BOLSTA^®

CE Enregistré: Dispositif médical, classe 1 

BOLSTA^® Coussin - support

A tous possesseurs d’un coussin de soutien BOLSTA^®:

Arabesque Commercial S.A. a le plaisir de vous inviter à participer à une étude clinique. Nous tenons à vous exprimer notre profonde gratitude pour votre collaboration et vous assurons de notre volonté de tout mettre en œuvre pour toujours mieux vous rendre service.
Merci de bien vouloir nous retourner cette fiche complétée par vos réponses qui seront traitées en toutes confidentialité.

1. Avez-vous eu un problème de dos diagnostiqué par votre médecin à la suite d’un examen clinique, d’un
    scanner ou d’une radiographie ?

  OUI  ___           NON ___      (par exemple ostéoporose, arthrite rhumatoïde, scoliose, trauma)

2. Si OUI, quelle maladie ?                               ___________________________________
    Et combien de temps en avez-vous souffert ? ___________________________________

3. Si vous avez des couleurs dorsales, de quelle partie souffrez-vous ? _________
    (partie supérieure, moyenne ou inférieure)

4. Prenez-vous régulièrement des antalgiques ?               OUI ___                   NON ___ 

5. Qu’attendiez-vous de votre BOLSTA^® quand vous avez commencé à l’utiliser ? 
    ___________________________________________________________________

6. Les résultats ont-ils répondu à votre attente ?               OUI ___              NON ___

7. Quels avantages avez-vous obtenus de votre BOLSTA^® ?
    ___________________________________________________________________

8. Combien d’heures par semaine utilisez-vous votre BOLSTA^® ?                                       Heures

9. Dans quelle situation votre BOLSTA^® vous a-t-il été le plus utile? 
    (par exemple : en position assise, ou pour lire, ou pour tenir un bébé dans les bras)
    ___________________________________________________________________

Les réponses aux questions suivantes ne sont pas indispensables mais elles seront très utiles et grandement appréciées. Nous espérons que vous accepterez d’y répondre aussi.

10. Quel est votre âge ?                          ans

11. De quel sexe êtes-vous ?              MASCULIN ___              FEMININ  ____

12. Avez-vous dû cesser de travailler à cause de douleurs dorsales ?      OUI ___               NON ___

13. Si OUI, pendant combien de temps ? ______________________________________________

BOLSTA^®
création:
^{Arabesque Commercial SA, Case Postale 9, CH-1815 Clarens-Montreux, Suisse. Appel Gratuit: 0800 88 1900}